ИХТИОЗ

ИХТИОЗ (син.: кератома диффузная, сауриаз)– группа кератозов. Характеризуется диффузным на­рушением ороговения по типу гиперкератоза и проявляется образованием на коже чешуек, напо­минающих чешую рыбы. Различают несколько форм ихтиоза, основные из которых имеют наслед­ственный генез.

Рис. 17. Ихтиоз вульгарный.

Ихтиоз рецессивный Х-сцепленный выделен из вульгарного ихтиоза на основании генетических исследований. Выявлены случаи делении в корот­ком плече Х-хромосомы, X–У-транслокации в кариотипе больных; генная мутация в коротком пле­че Х-хромосомы Хр 22.3 проявляется биохимиче­ским дефектом – отсутствие фермента стероидсульфатазы в эпидермальных клетках, фибробластах и лейкоцитах, в результате чего в них накап­ливается сульфат холестерина. Клиническая кар­тина, развивающаяся в полном объеме только у мальчиков, характеризуется поражением всего кожного покрова, включая кожные складки (30% случаев), в первые месяцы жизни (реже с рожде­ния). Остаются непораженными только ладони и подошвы, где нет кератодермии, однако возможны некоторое утолщение и шелушение кожи. У детей в процесс вовлечена кожа волосистой части голо­вы, лица, шеи. С возрастом патологические изме­нения в указанных зонах ослабевают, а усиливают­ся* изменения кожи в области живота, груди, ко­нечностей. Чешуйки при этой форме ихтиоза боль­шие, темные. Гиперкератоз особенно выражен в об­ласти разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов. Клинически данная форма ха­рактеризуется коричневато-черным цветом плотно сидящих чешуек, многочисленными мелкими тре­щинами рогового слоя и крупными (до 1 см) щит­ками грязно-серого или бурого цвета, отчего кожа напоминает змеиную или панцирь ящерицы. Кли­ническая картина может также напоминать ихти­оз иглистый. В некоторых случаях клинические проявления напоминают таковые при вульгарном ихтиозе, однако фолликулярный кератоз и измене­ния кожи ладоней и подошв отсутствуют. Гистоло­гически выявляют ретенционный гиперкератоз (при нормальном, а не истонченном в отличие от вульгарного ихтиоза зернистом слое). Пролиферационная активность эпидермиса не изменена, но продукция кератогиалина (в отличие от вульгар­ного ихтиоза) не нарушена. Дефицит фермента стероидсульфатазы приводит к накоплению холестеролсульфата в сыворотке крови и роговом слое, увеличивая сцепление клеток и замедляя процесс нормальной десквамации эпидермиса. Кроме того, холестеролсульфат может ингибировать гидроксиметилглутамил – кофермент А-редуктазу – клю­чевой фермент эпидермального стероидного синте­за. Для Х-сцепленного ихтиоза характерна также глубокая стромальная катаракта, возможны крипторхизм, малые размеры яичек, полового члена, инфертильность, отставание умственного разви­тия. В диагностике этой формы ихтиоза, помимо клинической картины и гистологических данных, большое значение имеют результаты биохимиче­ского исследования, которые позволяют выявить накопление холестерола в сыворотке крови, коже. Возможна антенатальная диагностика этого вида ихтиоза по определению содержания эстрогенов в моче беременных, количество которых резко сни­жено вследствие отсутствия фермента арилсульфатазы в плаценте плода, осуществляющей гидролиз предшественников эстрогенов, вырабатываемых надпочечниками плода, что может быть выявлено при амниоцентезе.

Ихтиоз плода (плод Арлекина) – врожденный ихтиоз, развивающийся в эмбриональном периоде (на IV–V месяце беременности). Тип наследова­ния аутосомно-рецессивный. Генетически гетерогенен, различные фенотипы проявляются отсутстви­ем или присутствием гиперпролиферативных кера­тинов 6 и 16, профилагрина. Возможно существо­вание мутаций, не совместимых с жизнью,– ле­тальные мутации (в хромосоме 4), что приводит к выкидышу или рождению мертвого плода. К мо­менту рождения ребенка клиническая картина их­тиоза полностью сформирована. Кожа новорож­денного сухая, утолщенная, покрыта, роговым панцирем, состоящим из роговых щитков серо-чер­ного цвета толщиной до 1 см, гладких или зазуб­ренных, разделенных бороздами и трещинами. В кожных складках поражение напоминает acantosis nigricans. Характерна также диффузная кератодермия ладоней и подошв. Ротовое отверстие нередко растянуто, малоподвижно или, наоборот, резко су­жено, напоминает хобот, едва проходимо для зонда. Нос и ушные раковины деформированы, веки выворочены, конечности уродливые (косорукость, контрактуры, айнгум, синдактилия). Часто наблю­даются тотальная алопеция и дистрофия ногтей, нередко микроофтальмия, микрогирия, катаракта. Большинство детей рождаются мертвыми, осталь­ные умирают вскоре после рождения от изменений внутренних органов, не совместимых с жизнью, ис­тощения, сепсиса. Гистологически в эпидермисе выявляется диффузный мощный гиперкератоз – роговой слой в 20-30 раз толще всего росткового слоя эпидермиса (мальпигиева) и содержит много липидов. Зернистый слой утолщен, структура ке-ратогиалиновых гранул не изменена, количество их увеличено, клеточные мембраны утолщены, в межклеточных промежутках – многочисленные пластинчатые гранулы.

Эритродермия ихтиозиформная врожденная – форма врожденного ихтиоза, выделенная Броком в 1902 г. Различали сухой и буллезный тип. Буллезный тип в дальнейшем чаще стал именоваться эпидермолитическим гиперкератозом (ихтиозом), а эритродермия ихтиозиформная небуллезная вро­жденная стала многими авторами отождествлять­ся с ламеллярным ихтиозом. Однако биохимиче­ские исследования и незначительные признаки клинической картины выявляют некоторые разли­чия. При небуллезной ихтиозиформной эритродермии отмечено повышение уровня n-алканов, при ихтиозе выявлена мутация гена в локусе 14qll, ко­дирующего трансглутаминазу кератиноцитов, что определяет дефект структуры клеток рогового слоя.

Рис. 18. Ихтиоз ламеллярный (эктропион).

Сухой тип ихтиозиформной эритродермии, по данным ряда авторов, совпадая практически по клинической картине с ламеллярным ихтиозом, имеет следующие отличия: чешуйки чаще светлые (при ламеллярном ихтиозе более толстые, тем­ные), эритродермия выраженная, вариабельной интенсивности (при ламеллярном ихтиозе сред­няя), отмечается некоторое разрежение волос на голове (при ламеллярном ихтиозе, кроме этого, возможны аномалии волосяного стержня), эктро­пион средний (при ламеллярном выраженный; скрученные ушные раковины); гистологически обнаруживается заметное утолщение эпидермиса с паракератозом (при ламеллярном еще и гранулез), биохимически выявляют увеличение содержания n-алканов – ненасыщенных углеводородов, отличающихся гидрофобностью и возможностью вли­ять на митотическую активность эпидермиса (при ламеллярном ихтиозе – увеличение уровня стеро­ла и жирных кислот в чешуйках кожи).

Ихтиоз эпидермолитический (гиперкератоз эпи­дермолитический, эритродермия ихтиозиформная буллезная) – редкая форма врожденного ихтиоза; наследуется по аутосомно-доминантному типу, выявлены мутации кератиновых генов К1 и К10 в локумах 12q 11-13 и 17ql2-q21. Заболевание прояв­ляется сразу после рождения ребенка в виде «кол­лоидального плода». После отторжения пленки кожа   новорожденного   производит   впечатление ошпаренной. Она ярко-красного цвета, с обширными участками отслоения эпидермиса с образо­ванием  эрозий  и  пузырей  раз­личной величины, с вялой по­крышкой     и     положительным симптомом   отслойки    пузыря. Кожа ладоней и подошв утолще­на, беловатого цвета, эктропио­на нет. В тяжелых случаях про­цесс сопровождается геморрагическим компонентом (пурпура) и приводит к летальному исхо­ду. В более легких случаях дети выживают. Чаще с возрастом ко­личество пузырей резко умень­шается, а ороговение кожи уси­ливается неравномерно на раз­ных  участках.  На  3-4-м  году жизни отчетливо выявляется ги­перкератоз в виде толстых ко­ричневых   веррукозных   наслое­ний. Лицо обычно не поражено, за исключением легкого керато­за носогубных складок, рост во­лос и ногтей ускорен. На коже туловища может быть гиперке­ратоз типа hystrix, почти генера­лизованный, но неравномерный, сильнее выраженный в области складок кожи, где он принимает вид роговых гребешков. Характерно концентрическое располо­жение   гребешков   на   разгибательных поверхностях суставов. Периодически на коже появляются пузырьки и пузыри, оставляю­щие эрозии, количество которых более выражено в первые несколько лет жизни. Гистологически вы­являют   эпидермолитический   пролиферативный гиперкератоз,   гранулез,   акантоз,   вакуолизацию цитоплазмы клеток зернистого и шиповатого сло­ев. Митотическая активность эпидермиса усилена. В основе гистогенеза лежит нарушение образова­ния тонофибрилл, в связи с чем нарушаются меж­клеточные связи и наблюдается эпидермолиз с об­разованием щелей и лакун. Отмечено снижение ак­тивности амонозидазы.

Ихтиоз односторонний (эритродермия ихтиози­формная односторонняя Россмана) – редкий ати­пичный вариант ихтиозиформной эритродермии. Характеризуется врожденной гемидисплазией, на­блюдается у лиц женского пола. Тип наследования не установлен. Патологический процесс имеет од­ностороннюю локализацию, захватывая половину лица, туловища, верхнюю и нижнюю конечности слева или справа. Обычно сопровождается костны­ми дефектами (хондродисплазия), аномалиями развития внутренних органов (кистозная почка), центральной нервной системы (на той же стороне). Гистологически выявляют ихтиоз, гиперкератоз, воспалительную инфильтрацию дермы.

Ихтиоз линеарный огибающий (Нетертона син­дром, Комеля–Нетертона синдром) – особый вид ихтиоза, проявляющийся ограниченными оча­гами поражения кожи, сопровождающимися ано­малиями волос. В течение ряда лет линеарный огибающий ихтиоз Комеля и синдром Нетертона рассматривались отдельно. В настоящее время это заболевание оценивается как единая нозология с вариабельной клинической картиной. Тип насле­дования аутосомно-рецессивный с вариабельной экспрессивностью гена. Заболевание проявляется генерализованной эритемой с шелушением уже при рождении ребенка или в первые месяцы жиз­ни. Дети теряют большое количество жидкости че­рез кожу; могут быть иммунологические наруше­ния, возможен летальный исход. На коже лица, иногда и волосистой части головы может оставать­ся неостровоспалительная слабовыраженная эри­тема с шелушением, иногда они располагается периорально. В локтевых, подколенных ямках разви­вается лихенизация, усиливается кератоз. На коже туловища и конечностей на фоне шелушащейся эритемы выявляются полициклические, серпигинозные участки эритемы, окруженные утолщен­ным роговым краем в виде пластинчатых чешуек, отслаивающихся по типу жабо, с небольшим коли­чеством мелких быстро ссыхающихся подроговых пузырьков. Склонность очагов изменять очертания создают впечатление их роста. Гистологически вы­являют очаговый паракератоз, окруженный эозинофильным материалом (возможно, гликолипопротеидом), акантоз, дегенерацию верхних отде­лов росткового (мальпигиева) слоя эпидермиса, в клетках которого выявляют Шифф-позитивные гранулы, в дерме – отек, нериваскулярные инфильтраты из лимфоцитов и плазматических кле­ток. Изменения волос могут быть значительными, приводящими к выпадению волос на волосистой части головы, бровей, ресниц, или субклинически­ми, выявляемыми отчетливо лишь при микроско­пии. Наиболее характерны инвагинирующий трихорексис (поперечные разрывы волос с вколачива­нием проксимального отрезка в дистальный), узловатый трихорексис (структурная деформация во­лоса с образованием узлов по типу утолщений на бамбуковых стержнях), перекрученные волосы и другие аномалии. У многих больных и их родст­венников наблюдаются различные проявления атонии (бронхиальная астма, ангионевротический отек, крапивница, атопический дерматит), хотя выражается сомнение, является ли атопический дерматит неотъемлемым проявлением синдрома. Диагноз основывается на клинической картине и гистологических данных. Дифференциальный ди­агноз проводят с ихтиозиформной эритродермией, которую трудно исключить на ранних стадиях заболевания, вариабельной эритрокератодермией, для которой нехарактерны изменения волос.

Ихтиоз иглистый (ichthyosis hystrix) – редкая форма врожденного ихтиоза. Термин «ichthyosis hystrix» нередко применяли для обозначения раз­личных веррукозных линеарных состояний, пото­му в качестве синонимов использовали термины «эпидермальный невус», «буллезный ихтиози-формный гиперкератоз» и др. Путаница в термино­логии объясняется клиническим сходством насле­дуемого по аутосомно-доминантному типу игли­стого ихтиоза с веррукозным эпидермальным невусом, а также изменениями кожи по типу иглисто­го ихтиоза, которые встречаются при буллезной ихтиозиформной эритродермии (эпидермолитический ихтиоз) и Х-сцепленном ихтиозе. Клиниче­ски при рождении болезнь проявляется лишь выра­женной эритемой (без шелушения и пузырей). В течение нескольких недель эритема ослабевает, по­является диффузное шелушение с последующим развитием линеарных участков массивных верру­козных роговых наложений, напоминающих иглы ежа. Участки усиленного образования рогового слоя имеют V- и S-образную линеарную форму. Иногда эта форма ихтиоза у мужчин сочетается с умственной отсталостью (имбецильность) и эпи­лепсией. Ногтевые пластинки могут быть утолще­ны вплоть до онихогрифоза. Гистологически в эпи­дермисе выявляют гиперкератоз, гранулез, дезор­ганизацию зернистого слоя и вакуолизацию кле­ток зернистого и шиповатого слоев за счет внутри-и межклеточного отека, акатоз, в дерме выражен папилломатоз. В основе гистогенеза лежит нару­шение синтеза тонофиламентов. Наследственные формы ихтиоза входят как симптом в синдромы Руда, Рефсума, Шегрена–Ларссона и др.

Лечение: ретиноиды (неотигазон, этретинат, ацитретин и др.) из расчета 0 5-1,0 мг/кг в су­тки в течение 2-3 мес и более (до 1 года) в зависи­мости от клинической картины с постепенным снижением дозы. Возможно также использование повторных курсов витаминов А (400 000 ЕД/сут), С, группы В, биотина. Для нормализации жирово­го обмена назначают липамид, метионин, рибасан и др. При врожденной ихтиозиформной эритродер­мии в периоде новорожденности назначают кортикостероидные гормоны (преднизолон из расчета 0,75-3,5 мг/кг в сутки) в комбинации с антибиотикотерапией, анаболическими гормонами, гемодезом, что позволяет значительно ослабить клини­ческую картину ихтиоза. Показаны гидропроцеду­ры: солевые ванны (100 г хлорида натрия или мор­ской соли на ванну) с последующим втиранием в кожу 10% солевого крема на ланолине и рыбьем жире, крахмальные (1 столовая ложка клейстера на ванну), содовые ванны с отрубями, сульфидные, углекислые и др.; талассотерапия, гелиотерапия, иловые и торфяные грязи, УФ-лучи в субэритемных дозах, реПУВА-терапия, иммунотерапия (у-глобулин и др.). Наружно назначают мази с вита­мином А (100 000 ЕД на 1 г основы), 0,1% тигазоновый крем, 2% салициловую мазь, 5% с мочеви­ной, 1-20% мазь с яблочной, лимонной или глюкуроновой кислотой.

дисковидный, генез которого неясен. Пер­вые симптомы проявляются в детском возрасте в виде шероховатости, сухости кожи разгибательных поверхностей конечностей, туловища (ягоди­цы, живот). В дальнейшем, обычно в возрасте 25– 45 лет, в зонах сухости кожи формируются округ­лые или овальные шероховатые коричневые бляш­ки (диаметром 2-3 см и больше), количество ко­торых может быть различно. Волосистая часть го­ловы, лицо, ладони и подошвы, область генита­лий, слизистые оболочки, ногти не поражаются. Заболевание протекает хронически с периодиче­скими спонтанными ремиссиями обычно в летнее время года. Гистологически в эпидермисе выявля­ют гиперкератоз, паракератоз, акантоз, небольшой гранулез; в дерме – слабовыраженный воспали­тельный инфильтрат.

Лечение приобретенного ихтиоза состоит в ликвидации причин его возникновения.