ГЕРПЕС ПРОСТОЙ
| |
-
| Зовиракс (ацикловир) |
|
| Валтрекс (валацикловир) |
|
| Виролекс (ацикловир) |
|
| Бонафтоновая (мазь) |
|
| Раствор риванола |
|
| Виферон (ре-комбинантный интерферон) |
|
| Ликопид (иммуномодулятор) |
|
| Фамвир (фамцикловир) |
|
| Реаферон (ре-комбинантный интерферон) |
|
| Алпизарин (иммуномодулятор) |
|
| Модимунал (изопринозин) |
|
| Флореналь (мазь) |
|
| Полиоксидоний (иммуномодулятор) |
|
| Раствор фурацилина |
|
| Мегосин (мазь) |
|
| Теброфеновая (мазь) |
|
| Риодоксоль (мазь) |
|
|
Рис. 9. Герпес простой губ.
ГЕРПЕС ПРОСТОЙ (herpes simplex; син. лишай простой пузырьковый) – распространенное вирусное заболевание кожи и слизистых оболочек. Характеризуется сгруппированными пузырьками на отечно-гиперемированном фоне и склонностью к рецидивированию (рис. 9). Заболевание вызывается вирусом простого герпеса, который проникает в организм человека чаще всего через травмированную кожу или слизистые оболочки при прямом контакте с больными или вирусоносителями. Немаловажное эпидемиологическое значение имеет передача герпеса половым путем. Возможно также заражение при опосредованном контакте с инфекционным материалом и воздушно-капельным путем. Известны случаи трансплацентарного заражения плода. Вирусоносителями является примерно 90% населения земного шара. Вместе с тем не у всех из них наблюдаются клинические проявления инфекции. При рождении ребенку от матери пассивно передаются гуморальные антитела, которые обычно к 3-му году жизни исчезают, и ребенок становится восприимчивым к заражению вирусом. Обычно у 80-90% детей первичное инфицирование проходит незамеченным и протекает без каких-либо клинических симптомов, однако в ряде случаев наблюдаются выраженные проявления болезни, так называемый первичный герпес. Редко он развивается у взрослых. После исчезновения клинических симптомов первичного герпеса или после периода его асимптомного течения инфекция переходит в латентную форму, когда вирус находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях. В это время в крови появляются антитела к вирусу герпеса, несмотря на наличие которых под воздействием различных провоцирующих факторов (простудные заболевания, стрессы, переохлаждение и др.) возникают рецидивы заболевания, интервалы между которыми колеблются от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Основными защитными факторами являются клеточный иммунитет, подавление размножения вируса интерфероном и другими ингибиторами. Вирусы герпеса обладают способностью повреждать Т-клеточный иммунитет, оказывая иммуносупрессивное воздействие, снижать α- и γ-интерферонпродуцирующую способность лейкоцитов, способствуя развитию иммунодефицитного состояния, в условиях которого возникает реактивация вируса, которая может происходить многократно, обеспечивая рецидивирующее течение инфекции. Гистологически при простом герпесе выявляют внутри- и подэпидермальные пузырьки, образующиеся в результате баллонирующей дегенерации клеток шиповатого слоя, в которых обнаруживают цитоплазматические включения, содержащие ДНК. В дерме – отек сосочкового слоя, расширение кровеносных и лимфатических сосудов и инфильтрат из нейтрофилов и лимфоцитов.
Рис. 10. Герпетический стоматит.
Герпес первичный чаще всего проявляется в виде острого язвенного гингивостоматита (рис. 10). Несколько реже встречаются вульвовагиниты, кератоконъюнктивиты, высыпания на лице, туловище, а также уретриты и риниты. Описаны случаи первичного герпеса глотки, гортани, ушных раковин. У медицинского персонала первичный герпес нередко проявляется в виде герпетического панариция. Заболевание характеризуется появлением пузырьков на отечно-гиперемированном фоне и имеет ряд симптомов, свойственных лишь первичному герпесу и отличающих его от рецидивов инфекции: острое начало болезни, большая площадь поражения, наличие выраженных общих явлений и лихорадки, а также резкое увеличение регионарных лимфатических узлов, резкое возрастание уровня антител в сыворотке крови (при практически не изменяющемся титре при рецидивировании процесса). Крайне тяжело, часто с летальным исходом, протекает первичный герпес новорожденных. Заболевание обычно развивается на 4-7-й день после рождения, сопровождается высокой лихорадкой, обильными кожными высыпаниями. Поражаются слизистые оболочки рта, кишечника, глаз, печень, надпочечники, бронхи, легкие и ЦНС. На 4-21-й день болезни может наступить смертельный исход. Заражение происходит при рождении посредством прямого контакта (генитальный герпес у матери) либо трансплацентарно. Другой тяжелой формой первичного герпеса является герпетическая, или варицеллиформная, экзема Калоши (пустулез вариолеформный Капоши–Юлиусберга), при которой летальность достигает 40%. При ней типичные генерализованные герпетические высыпания, а также вариолиформные и везикулезно-пустулезные элементы возникают обычно в детском возрасте на фоне атопического дерматита или других поражений кожи, сопровождающихся трещинами, эрозиями или язвами. Заболевание может ограничиваться поражением кожи, сопровождающимся умеренным повышением температуры тела и увеличением лимфатических узлов. Вместе с тем оно нередко протекает тяжело, с вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек рта, глотки, гортани, трахеи и сопровождается высокой лихорадкой и лимфаденопатией. В крайне тяжелых случаях могут развиться некроз надпочечников и шок.
Рис. 11. Герпес простой губ и носа
Герпес рецидивирующий характеризуется весьма разнообразной клинической картиной. За несколько часов до появления сыпи на соответствующем участке кожи или слизистых оболочек возникают зуд, жжение. Интенсивность субъективных ощущений обычно незначительна и часто не привлекает внимания больного; вместе с тем пациенты, страдающие частыми рецидивами болезни и хорошо знакомые с их проявлениями, при возникновении даже минимальных субъективных ощущений могут предсказать появление в ближайшее время высыпаний. Вслед за субъективными ощущениями на пораженном участке отмечаются воспалительное покраснение и умеренная отечность. Вскоре на этом эритематозно-отечном фоне возникают небольшие округлые пузырьки полушаровидной формы величиной не более мелкой горошины. Пузырьки располагаются группами, иногда сливаются и образуют более крупные пузыри с фестончатыми очертаниями, по периферии которых можно обнаружить изолированные мелкие везикулы. Содержимое пузырьков вначале прозрачное, однако через 2-3 дня становится мутным. В зависимости от локализации пузырьки существуют от нескольких часов до нескольких дней. Так, на слизистых оболочках (в частности, половых органов) время их существования крайне незначительно, и часто везикулезная стадия заболевания проходит незамеченной. Вместе с тем на участках кожи с толстым роговым покровом (пальцы рук, ладони) пузырьки сохраняются в течение 5-7 дней. В дальнейшем пузырьки вследствие их разрыва превращаются в эрозии, которые вскоре покрываются серозными корочками (рис. 11), либо содержимое везикул ссыхается в корки, которые отпадают, обнажая или уже заэпителизировавшуюся поверхность или эрозию. Параллельно с регрессом пузырьковых элементов ослабевают эритема и отечность. Во всех случаях после регресса высыпаний на их месте некоторое время сохраняется розоватое или слегка пигментированное пятно. Длительность рецидива в типичных случаях ограничивается 7-14 днями. Наиболее часто при рецидивирующем герпесе сыпь локализуется на лице (губы, нос, щеки) и половых органах, реже – на коже ягодиц, в области крестца, на бедрах, пальцах рук. У отдельных больных наблюдается одновременное появление сыпи на различных, часто отдаленных друг от друга участках кожи {диссеминированная форма) или при каждом рецидиве высыпания локализуются на новом месте {мигрирующая форма). Даже при типичном варианте рецидивирующего герпеса иногда развиваются нехарактерные для этого процесса симптомы: тестоватый, умеренно выраженный инфильтрат в основании пузырьков или эрозий; мелкие рубчики на местах высыпаний. Указанные явления возникают чаще всего при нерациональной, раздражающей местной терапии, однако их развитию могут способствовать некоторые общие заболевания, в частности сахарный диабет. У женщин при локализации сыпи в области половых органов возможно распространение процесса на слизистую оболочку влагалища и шейки матки, а у мужчин – возникновение уретрита и простатита. Высыпания на конечностях и ягодицах нередко сопровождаются симптомами поражения периферической нервной системы в виде рецидивирующих ганглионитов, радикулитов, ганглиорадикулоневритов {герпес зостериформный). Рецидивы в этих случаях дебютируют болями, носящими не локальный характер в области будущих высыпаний, а распространяющимися на всю конечность. Интенсивность болей обычно незначительная, они тянущие. Параллельно с регрессом сыпи боли утихают. Нередко появление герпетической сыпи сопровождается умеренным увеличением регионарных лимфатических узлов, которые становятся слегка болезненными и приобретают тестоватую консистенцию. Лимфаденопатия развивается через 1-2 дня после появления сыпи или предшествует ей. В отдельных случаях может наблюдаться несоответствие между степенью выраженности лимфаденита и поражения кожи. Редко наблюдается лимфангиит. Часто рецидивы сопровождаются головной болью, недомоганием, бессонницей, нарушениями функции пищеварительного тракта. У женщин рецидивы герпетической сыпи (особенно на ягодицах и половых органах) могут иметь четкую связь с менструальным циклом, возникая обычно перед началом каждой менструации {менструальный герпес).
К атипичным относят геморрагическую форму рецидивирующего герпеса с кровянистым содержанием пузырьков, геморрагически-некротическую, характеризующуюся образованием некрозов на местах герпетических элементов и чаще наблюдающуюся у больных, страдающих тяжелыми общими заболеваниями (злокачественные опухоли, болезни крови), а также абортивные – эритематозную, папулезную и зудящую формы, при которых везикулы не образуются, а в месте обычного появления рецидива возникают гиперемия или мелкие папулы, иногда процесс ограничивается быстро проходящими субъективными ощущениями. Диагноз этих форм герпеса весьма труден и может быть поставлен или заподозрен при чередовании типичных рецидивов герпеса с абортивно протекающими вспышками инфекций. При отечной форме герпеса отечность тканей в области поражения бывает выражена настолько резко, что мельчайшие пузырьки, развивающиеся на этом фоне, могут быть практически незаметны. Частые рецидивы этой формы болезни в одной и той же области могут быть причиной стойкого элефантиаза (герпес элефантиазоподобиый). Рупиоидная форма герпеса, связанная с присоединением вторичной инфекции, характеризуется образованием на месте вскрывшихся пузырьков массивной слоистой, плотно сидящей корки серовато-коричневого цвета. Корка не отторгается довольно длительное время, что существенно удлиняет продолжительность рецидива. Эрозивно-язвенная форма рецидивирующего герпеса кожи и слизистых оболочек характеризуется образованием на местах герпетических везикул длительно не заживающих, увеличивающихся вглубь и по периферии эрозивно-язвенных дефектов, покрытых серовато-желтым налетом и разрешающихся рубцами. Причиной развития упорно протекающего язвенного герпеса, известного также как хронический, являются тяжелые общие заболевания, связанные с повреждением иммунных механизмов, в частности ВИЧ-инфекция. Считается, что эрозивно-язвенные герпетические поражения кожи, сохраняющиеся свыше 3 мес, относятся к числу СПИД-индикаторных заболеваний и требуют тщательного обследования на наличие ВИЧ-инфекции. По заключению ВОЗ (1988), «наличие инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса с язвенными поражениями на коже и слизистых оболочках, которые персистируют более 1 мес, а также герпетического бронхита, пневмонии или эзофагита любой продолжительности у больного старше 1 мес, является достаточным основанием для постановки диагноза СПИДа. Если при этом число Т-хелперов менее 400 клеток в 1 мкл, то диагноз СПИДа оправдан даже при отсутствии результатов серологического исследования на антитела к ВИЧ». У отдельных больных рецидивы герпетической сыпи на коже могут сопровождаться поражением внутренних органов. Так, рецидивам герпеса в области живота, бедер, лобка, половых органов и других участков кожного покрова могут сопутствовать жалобы или объективные симптомы, указывающие на наличие герпетического поражения печени, мочевого пузыря, уретры, кишечника. Диагностика подобных состояний весьма затруднительна. Помогает поставить правильный диагноз синхронное появление висцеропатий и поражений кожи. Герпетический вирус может быть причиной возникновения поражений глаз, протекающих в виде поверхностных и глубоких кератитов, увеакератитов, иритов и иридоциклитов, а также герпетических энцефалитов. Последние могут развиваться как без герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, так и одновременно с ними. Энцефалиты могут сочетаться также с рецидивирующим герпетическим кератоконъюнктивитом. Поражения центральной нервной системы при рецидивирующем герпесе варьируют от кратковременных слабовыраженных энцефалоподобных состояний до тяжелых форм энцефалита и менингоэнцефалита, заканчивающихся летально. Диагностика типично протекающего герпеса обычно не вызывает затруднений. Дифференциальный диагноз проводят с первичным сифилисом (эрозивным твердым шанкром), опоясывающим герпесом, с фиксированной токсидермией от приема лекарственных средств (сульфаниламидные препараты, анальгетики), нередко локализующейся на головке полового члена, на половых губах в виде небольшого очага гиперемии с отеком, реже – с одиночными пузырями, которые быстро вскрываются и имитируют герпес. Процесс сопровождается болезненностью или зудом. При необходимости прибегают к лабораторному подтверждению диагноза. Наиболее достоверным тестом, указывающим на этиологическую роль вируса простого герпеса в развитии патологического процесса, является выделение его из везикулезной жидкости при заражении белых мышей, куриных эмбрионов или культуры тканей. Наиболее чувствительным и специфичным является метод выделения вируса на скарифицированной роговице кролика. Помимо выделения вируса, используют цитологический тест, при котором в жидкости везикул или мазках-отпечатках с их дна выявляются многоядерные гигантские клетки, однако следует иметь в виду, что аналогичные клетки находят при других заболеваниях, в частности при опоясывающем лишае. Серологические исследования на наличие антител к вирусу герпеса бывают полезны для уточнения диагноза первичного герпеса. Применяют также гистологические исследования, метод иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном и иммуноферментные методики.
Лечение: Наиболее эффективны препараты специфического противовирусного действия, особенно на начальных этапах процесса. Необходимо учитывать, что при тяжелом течении болезни их назначают либо внутрь, либо парентерально, ацикловир (зовиракс, виролекс) – по 200 мг 5 раз в день в течение 5 дней (новорожденным по 30 мг/кг в сутки каждые 8 ч. в течение 10-14 дней); фамцикловир (фамвир) по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней (при рецидивах – по 125 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней); валацикловир (валтрекс) по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (при рецидиве– в течение 10 дней); изопринозин (модимунал) – по 0,8 г 4 раза в день, а также препараты ре-комбинантных интерферонов (реаферон, виферон); иммуномодуляторов (алпизарин, ликопид, полиоксидоний). Местно применяют мази флореналь, мегосин, теброфеновую, зовиракс, бонафтоновую, риодоксоль. Используют симптоматические средства в виде прижиганий 70% этиловым спиртом, орошений хлорэтилом, чередующиеся прикладывания к пораженному участку кусочка льда и тампона, смоченного горячей водой, а также цинковую пасту, спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин. При высыпаниях в полости рта целесообразны полоскания растворами фурацилина, риванола, отваром ромашки. Применение кортикостероидных мазей при герпесе противопоказано, так как они не только не сокращают продолжительность рецидива, но в ряде случаев увеличивают время существования сыпи, способствуют присоединению бактериальной инфекции, а иногда и образованию язв на местах вскрывшихся везикул. При лечении первичного герпеса новорожденных и тяжело протекающих форм герпетической экземы Капоши, помимо общей противовирусной терапии, включающей внутривенное введение ацикловира, применяют γ-глобулин, витамины, кровезамещающие жидкости, растворы электролитов, анальгетики, жаропонижающие средства, антибиотики. При часто рецидивирующем герпесе необходимы санация очагов инфекции, коррекция нарушений функций пищеварительного тракта и нервной системы, назначение общеукрепляющих средств. Из средств, оказывающих противорецидивный эффект, наиболее эффективны специфическая герпетическая поливакцина. Лечение вакциной целесообразно начинать в межрецидивном периоде. Препарат вводят в дозе 0,1-0,2 мл внутрикожно 2 раза в неделю. Курс лечения состоит из 5 инъекций. Интервал между первыми двумя курсами составляет 2 нед, между последующими 3-4 мес. Общее число курсов может достигать 6-8. При появлении герпетической сыпи на фоне вакцинотерапии лечение не прекращают, но дозу препарата, вводимого при последующей инъекции, сокращают вдвое, а интервал между инъекциями увеличивают до 5-6 дней, местно применяют противовирусные мази. После стихания рецидива вакцину назначают в исходной дозе. Лечение герпетической поливакциной можно сочетать с местным и общим применением противовирусных средств (ацикловир и др.) для смягчения или предотвращения возможных реакций обострения в ответ на введение препарата. Перспективным является парентеральное введение индукторов интерферона, в частности ридостина по 8 мг каждые 3 дня, всего 4 инъекции, а также виферона в виде ректальных свечей – по 1 000 000 ME 2 раза в сутки в течение 6 мес (для профилактики рецидивов).
|
